Por Jason Hines
El 1 de agosto de 2025, Capital Women’s Care (CWC), una de las prácticas OB/GYN más grandes en la región del Atlántico medio se quedó fuera de la red con UnitedHealthcare, afectando a decenas de miles de mujeres En Maryland, Virginia, Pensilvania y Washington DC, la disputa por contrato entre Capital Women’s Care (CWC) y UnitedHealthcare ofrecen un estudio de caso fascinante sobre cómo los datos de transparencia de precios pueden iluminar la dinámica real detrás de estas negociaciones de alto riesgo.
La batalla pública
Capital Women’s Care, con más de 250 médicos y profesionales de la salud, confirmó que su acuerdo con UnitedHealthcare lagaría a pesar de las negociaciones en curso. La práctica instó a los pacientes a contactar a UHC para expresar sus preocupaciones sobre la pérdida de acceso a sus proveedores.
UnitedHealthcare disparó con detallado Reclamaciones públicas en su sitio webalegando que CWC “se negó a dejar sus demandas de alzas de precios de dos dígitos” y es “un costo significativamente más alto hoy en comparación con los proveedores de pares en todo Maryland y Virginia”. UHC proporcionó ejemplos específicos, alegando que un parto vaginal de CWC costaría “más del 120% más alto, o más de $ 2,600 más, que el costo promedio de otros proveedores de OB/GYN”.
Pero, ¿qué revelan los datos reales de transparencia de precios sobre estas afirmaciones competitivas?
Lo que muestran los datos de transparencia
Utilizando las tarifas negociadas de Capital Women’s Care de los propios archivos legibles por máquina de UnitedHealthcare, analizamos una muestra de procedimientos OB/GYN comunes de los datos de tarifas de Maryland. Si bien esto representa solo un subconjunto de todos los procedimientos y se enfoca específicamente en las tarifas de Maryland, proporciona información valiosa sobre la dinámica de pago real entre estas organizaciones. Los datos pintan una imagen más matizada de lo que sugieren las declaraciones públicas de cualquiera de las partes.
Metodología de datos Nota: Nuestro análisis examinó las tarifas negociadas para el cuidado de las mujeres de capital de los archivos legibles por máquina disponibles públicamente, centrándose en los proveedores de Maryland y filtrando valores atípicos estadísticos (tasas inferiores al 50% o más del 500% de Medicare). Analizamos tasas para UnitedHealthcare y CareFirst en tres procedimientos comunes de OB/GYN donde ambos pagadores tenían datos suficientes.
Posición de tarifa de CWC frente a otros pagadores
Nuestro análisis de tres procedimientos comunes de OB/GYN en Maryland revela que las tasas de CWC con UnitedHealthcare fueron bastante competitivos en comparación con otros pagadores importantes:
Para los tres procedimientos donde tanto UHC como CareFirst han negociado tarifas con CWC:
- CPT 56515 (Destrucción de la lesión vulvar): UHC pagó $ 401 frente a los $ 617 de CareFirst (53.9% de diferencia)
- CPT 57288 (Operación de honda): UHC pagó $ 1,163 frente a los $ 1,254 de CareFirst (7.8% de diferencia)
- CPT 58558 (Histeroscopia): UHC pagó $ 2,294 frente a los $ 2,318 de CareFirst (diferencia de 1.0%)
Estos datos de muestra sugieren que UnitedHealthcare ya estaba obteniendo tasas favorables de CWC en comparación con otros pagadores importantes, cuestionando las afirmaciones de UHC sobre CWC “costos significativamente más altos”.
La realidad de referencia de Medicare
Tanto UHC como CareFirst estaban pagando tarifas de CWC muy por encima de Medicare en nuestra muestra:
- UnitedHealthcare: 143-175% de las tasas de Medicare
- Cuidado: 166-220% de las tasas de Medicare
Si bien el cuidado pagó tasas más altas, las tasas de UnitedHealthcare todavía eran primas sustanciales sobre el reembolso del gobierno, lo que sugiere que los “aumentos de dos dígitos” solicitados por CWC pueden haber sido intentos de alinear con las tasas de mercado que otros pagadores estaban dispuestos a pagar.
Limitación importante: Este análisis se basa en una muestra de tres procedimientos solo en Maryland. Un análisis exhaustivo requeriría examinar todos los códigos de procedimiento en todos los mercados donde CWC opera para validar completamente estos patrones.
El contexto estratégico: la cuota de mercado es importante
Comprender por qué CWC podría haberse alejado requiere examinar la posición de UnitedHealthcare en el mercado de Maryland. Según los datos de KFF, UnitedHealthcare solo posee 9% del mercado de grupos grandes de Maryland Acción a partir de 2023. Esta posición de mercado relativamente pequeña le dio a CWC un apalancamiento significativo.
Las matemáticas de alejarse:
- UHC representa una pequeña porción de la base de pacientes de CWC
- CWC tiene contratos con pagadores más grandes (AETNA, CareFirst, Cigna) que pagan tarifas más altas
- La práctica atiende a más de 250 proveedores en múltiples estados
- Alejarse del 9% del mercado para establecer el precedente de tasas tiene sentido estratégico
Evaluación de los reclamos públicos de UnitedHealthcare
El sitio web de UHC hace varias afirmaciones específicas que podemos evaluar contra los datos de transparencia:
Reclamación 1: “CWC es un costo significativamente mayor en comparación con los proveedores de pares”
Evaluación: parcialmente engañoso
Si bien CWC puede cobrar más que algunos proveedores, nuestro análisis muestra que UHC estaba pagando tarifas competitivas en comparación con otros pagadores importantes por los mismos servicios. La comparación del “proveedor de pares” carece de contexto sobre las tasas de mercado geográfica y las diferencias de calidad del proveedor.
Reclamación 2: “aumentos de precios de dos dígitos que los harían 30% más altos que el promedio”
Evaluación: contexto faltante
Este reclamo no tiene en cuenta:
- Cómo las tarifas actuales de UHC en comparación con otros pagadores
- Si el “promedio” incluye proveedores de menor calidad o posicionados de manera diferente
- Variaciones de costos regionales en el costoso mercado del Atlántico Medio
Reclamación 3: Comparaciones específicas de costos de procedimiento
Evaluación: potencialmente precisa pero incompleta
Las afirmaciones de UHC sobre los costos de entrega pueden ser precisas, pero no proporcionan el contexto completo del mercado. Los datos de transparencia muestran una variación de tasa significativa entre los pagadores y los procedimientos, lo que sugiere que “caro” es relativo al conjunto de comparación elegido.
Cómo cambia la transparencia de los precios el juego
Esta disputa ilustra cómo los datos de la transparencia de los precios están remodelando las negociaciones de atención médica de varias maneras:
Apalancamiento informado
Los proveedores como CWC ahora pueden ver exactamente cómo se comparan sus tarifas entre los pagadores, lo que permite negociaciones más estratégicas. CWC sabía que estaban dando tasas favorables de UHC en comparación con CareFirst.
Responsabilidad pública
Ambas partes hicieron reclamos públicos que ahora pueden verificarse sobre las tasas negociadas reales. Las afirmaciones de UHC sobre que CWC es “costo significativamente más alto” son más matizados cuando se ven contra el panorama de los pagadores completos.
Benchmarking de mercado
Los datos de transparencia revelan que:
- Los mercados regionales tienen variaciones de tasa sustanciales
- Calidad del proveedor y posición de mercado Justifique las primas de tarifas
- “Caro” es relativo a la comparación que se está haciendo
Posicionamiento estratégico
Para una práctica con la posición del mercado de CWC, mantener la disciplina de tasa entre los pagadores se vuelve crucial. Aceptar tasas por debajo del mercado de un pagador puede socavar las negociaciones con otras.
El verdadero ganador: transparencia del mercado
Mientras que los pacientes están atrapados en el medio de esta disputa, el mercado más amplio del mercado de la salud se beneficia de la transparencia que proporciona este conflicto. La disponibilidad pública de las tasas negociadas reales significa:
- Pacientes puede tomar decisiones más informadas sobre proveedores y planes
- Empleadores puede evaluar mejor las propuestas de valor del plan de seguro
- Proveedores puede comparar sus tasas con los datos reales del mercado
- Pagadores debe justificar las decisiones de tasa con datos reales en lugar de comparaciones selectivas
Mirando hacia adelante: lecciones para negociaciones de atención médica
La disputa CWC-UHC ofrece varias lecciones para futuras negociaciones de contratos de salud:
- Los datos de la transparencia de los precios son ahora una herramienta de negociación – Ambos lados pueden y utilizarán comparaciones de tasas reales para respaldar sus posiciones
- La cuota de mercado es importante en las negociaciones de tarifas – La participación de mercado de Maryland del 9% de UHC limitó su apalancamiento contra un proveedor grande y establecido
- Las batallas de relaciones públicas requieren respaldo de datos -Las reclamaciones sobre los proveedores “caros” ahora pueden verificarse sobre las tasas negociadas reales
- La consolidación del proveedor crea poder de negociación – Grandes prácticas como CWC pueden permitirse alejarse de los contratos desfavorables
El camino hacia la resolución
Para esta disputa específica, los datos de transparencia sugieren que ambas partes tienen posiciones razonables:
- CWC De hecho, estaba dando tasas favorables de UHC en comparación con otros pagadores, justificando su solicitud de aumentos
- UHC enfrenta presión para controlar los costos de los miembros mientras mantiene una red de proveedores adecuada
Una resolución probablemente requiere:
- UHC reconociendo que sus tarifas actuales estaban por debajo del mercado
- CWC Aceptando que los aumentos dramáticos de la tasa afectan los costos de los pacientes
- Ambas partes que encuentran un terreno medio que refleja el verdadero posicionamiento del mercado
La disponibilidad de datos de tarifas negociados reales debería, en teoría, hacer que estas conversaciones sean más productivas mediante el establecimiento de hechos compartidos sobre las tasas de mercado y el posicionamiento del proveedor.
Conclusión
La disputa por el contrato de Capital Women’s Care vs UnitedHealthcare demuestra cómo la transparencia de los precios está cambiando fundamentalmente las negociaciones de salud. Si bien ambas partes hicieron reclamos públicos que respaldan sus posiciones, nuestro análisis de los datos de tarifas negociados reales de Maryland revela una historia más compleja donde la dinámica del mercado, el posicionamiento estratégico y los factores regionales juegan roles cruciales.
Takeaways de nuestro análisis de datos:
- UHC estaba pagando tarifas competitivas en comparación con otros pagadores importantes por los procedimientos que examinamos
- La decisión de CWC de alejarse tiene sentido estratégico dado la participación limitada del 9% de Maryland de UHC.
- Ambos pagadores estaban pagando muy por encima de las tarifas de Medicare, lo que sugiere espacio para la negociación
Advertencias importantes: Nuestro análisis examinó solo tres procedimientos comunes de los datos de Maryland. Una evaluación integral requeriría analizar todos los códigos de procedimiento en todos los mercados donde CWC opera para validar completamente estos patrones.
A medida que más partes interesadas obtienen acceso a esta información de precios previamente oculta, podemos esperar que las negociaciones de contratos de salud se vuelvan más basadas en datos, transparentes y, en última instancia, más racionales. Los verdaderos ganadores serán aquellos que puedan analizar y actuar de manera efectiva sobre esta nueva transparencia para tomar mejores decisiones sobre la cobertura de atención médica, la selección del proveedor y los términos del contrato.
Volveré en THCB para ver el resto del contexto de esta disputa en la Parte 2. ¿Cuál fue el costo de estos servicios de otros proveedores en el mercado?
Jason Hines es CEO de Gigheet que ofrece inteligencia de mercado de transparencia de precios de precio de IA. Esto se publicó por primera vez en su blog corporativo
