Penguin AI, una startup que ha creado una plataforma basada en IA diseñada para racionalizar las ineficiencias administrativas en la atención médica, ha obtenido $ 29.7 millones en fondos de riesgo para pagar el desarrollo de productos y ampliar las implementaciones con pagadores y proveedores. Fawad Butt, fundador y CEO de Penguin AI y ex director de datos de UnitedHealthcare, Kaiser Permanente y Optum, recientemente habló con Innovación de la salud sobre la transición que tiene lugar al nuevo mundo de la IA agente.
La compañía con sede en Palo Alto, California, dice que su plataforma insignia combina modelos de idiomas pequeños específicos de tareas (SLMS), trabajadores y agentes digitales, con una plataforma de IA específica de atención médica para optimizar procesos como autorizaciones previas, procesamiento de reclamos, resumen de registros médicos y gestión de apelaciones.
Innovación en salud: ¿Podría hablar un poco sobre sus antecedentes como director de datos y cómo le ayudó a formar la idea de esta empresa?
Culata: Antes de comenzar Penguin, pasé un poco de tiempo en el mundo de VC en Canvas Ventures, siendo un socio operativo, y antes era el director de datos de Optum, responsable de todas las capacidades de datos y análisis en las tres líneas de negocios en Optum. Antes de eso, estaba en el lado del seguro de la Cámara de United Healthcare como director de datos y análisis. Antes de eso, estaba en el mismo papel en Kaiser Permanente. Entonces, cuando tienes ese punto de vista único, ves patrones. Uno de los patrones que vi fue que los datos están muy desorganizados. Por eso crearon roles para personas como yo.
Los datos están desorganizados porque en el transcurso de múltiples innovaciones, compramos soluciones mejores de reproducción, y de repente tenemos un desastre de espagueti de 10,000 sistemas tratando de empujar los datos de un lado a otro, por lo que siempre fue algo desafiante.
Además, cuando estaba en esas posiciones, podía comprar cualquier plataforma en la industria, porque teníamos los presupuestos para hacerlo. Podría ir a AWS, Google Cloud o Azure, pero el problema era que estas son plataformas horizontales y genéricas. No entendieron la atención médica. Si compró esa tecnología, tuvo que reunir un equipo y descubrir cómo usar estas herramientas genéricas y aplicarlas hacia problemas de atención médica. Entonces, para mí, la tesis siempre fue que la atención médica merece sus propias plataformas, ¿verdad? ¿Y por qué no hay más de esos? Y si alguna vez tuviera la oportunidad, iba a construir uno.
HCI: ¿No es también un problema que tradicionalmente los pagadores tenían los datos de reclamos y los proveedores tenían los datos de EHR, y realmente no querían compartir?
Culata: La realidad es que para que nuestro sistema de salud opere, que los datos se comparten. Un proveedor debe proporcionar registros médicos si está enviando un reclamo o una autorización previa, de modo que los datos se compartan. El argumento fundamental que he escuchado a lo largo de mi carrera es que los incentivos están desalineados. Estoy de acuerdo con eso, pero la realidad es que los incentivos están desalineados y, sin embargo, compartimos los datos.
El mayor desafío que veo es que muchas de estas compañías han crecido a través de adquisiciones: United Healthcare, por ejemplo. Cada vez que compra un plan, obtiene 13 sistemas principales que vienen con él. Si lo haces 20 veces, de repente tienes sistemas de espagueti haciendo demasiadas cosas.
La realidad es que no ha habido una evolución tecnológica, hasta hace poco, que podría tomar ese desastre de espagueti y de manera asequible se le ocurre una nueva arquitectura que podría implementarse. Pero ahora el mundo se está volviendo agente en su mayor parte, lo que significa que los formatos ya no importan. Los agentes pueden comprender y consumir datos y contexto estructurados y no estructurados en torno a eso.
Entonces, la próxima versión de la atención médica es la atención médica de agentes. Si creemos esa premisa, y usted es un CIO o un CEO en un sistema hospitalario o un pagador, podría decir que tengo que construir 1,000 agentes, ¿verdad? Necesita una plataforma para poder hacerlo. Puede usar la plataforma Azure o AWS e intentar enseñarle salud. O puede venir a Penguin y hablar con nosotros, porque construimos los componentes que se requieren para que una empresa adopte una plataforma. Tenemos los conectores a sus datos, ya sea en Epic o Cerner o Athena o Oracle o Data Bricks o Snowflake, lo que sea. Tenemos eso incorporado. Tenemos un motor de privacidad integrado que desidentifica esa información. Tenemos un algoritmo de mitigación de sesgo y puntaje que verifica si está introduciendo sesgo en sus modelos. Construimos nuestros propios modelos de idiomas pequeños para la autenticación previa, el ajuste de riesgos y la adjudicación de reclamos, y luego le damos a nuestros agentes fuera de la caja. Eso es lo que se supone que debe hacer una plataforma. Se supone que te dará lo que necesitas para que puedas llegar al ROI en 90 a 120 días.
HCI: Entonces, ¿está imaginando tanto los sistemas de salud como los pagadores como clientes potenciales?
Culata: 100%. Porque, para mí, es una falsa dicotomía de muchas maneras. Las cosas comienzan en el lado del pagador y terminan en el lado del proveedor, o comienzan en el lado del proveedor y terminan en el lado del pagador. Simplemente los llaman cosas diferentes, ¿verdad? Uno podría llamarse fregado de reclamación y uno podría llamarse adjudicación de reclamos, pero es esencialmente un procesos muy similares. Entonces, ¿por qué no construirlo una vez, y luego reunamos los datos y la inteligencia en un solo lugar, por lo que no es pagador contra el proveedor, es pagador y proveedor?
HCI: Estaba hablando con un CIO del sistema de salud que dijo que estaban comenzando a construir agentes en la casa, y los pagadores están construyendo a sus agentes. Y es casi como si se convertirá en esta batalla entre los dos para ver quiénes son mejores. Y ella dijo que la guerra del agente no es donde quieren estar.
Culata: No, pero esa guerra ha comenzado. Las guerras del agente están aquí, ¿verdad? No es esta cosa futurista lo que va a suceder. Está sucediendo hoy. Me senté con el CEO de uno de los planes de salud regionales más grandes del país. Dijo que lo que están viendo es que, de alguna manera, los proveedores han adoptado a los agentes mucho más rápido que el lado del pagador, porque los procesos de los pagadores son más complejos. En un escenario, dijo, una pequeña red de proveedores que solía hacer un 5% de apelaciones sobre las negaciones ahora está haciendo apelaciones del 100% en cada negación que el plan de salud los envíe. Él cree que el grupo de proveedores tiene un agente de su lado, y el plan de salud tiene ocho personas de su lado. Entonces, ¿cómo van a ganar eso?
HCI: Bueno, como parte de su lanzamiento para estos ejecutivos, ¿tienen que deshacerse de una gran parte de esta inversión que tienen en todas estas costosas herramientas heredadas en las que ya han apostado?
Culata: No, si tiene una posición inicial que dice, llamemos a ese costo hundido y comencemos de nuevo, no ha estado en la atención médica el tiempo suficiente, ¿verdad? No es así como va a funcionar. La inversión en términos de tecnología puede ser heredado, pero en términos de información, es oro. Todos los procesos del negocio se capturan en datos en todas estas empresas. Entonces, si está imaginando un mundo de agente, entonces no lo considera tecnología antigua o nueva tecnología. Lo consideras como datos útiles o no datos útiles, ¿verdad? Y puedo asegurarle que hay algunos datos muy útiles en estos sistemas heredados que enriquecerán la inteligencia. Si está construyendo modelos de idiomas pequeños o refinando modelos de idiomas grandes, esa información será crítica. Hemos estado escuchando que los datos son el nuevo aceite durante mucho tiempo, pero la verdad honesta es que ahora es el momento en que, si puede construir la refinería correcta, puede convertir ese aceite en combustible para su organización.
HCI: ¿La IA generativa tiene potencial para aliviar muchos de los problemas que las personas describen sobre los estándares de datos o la interoperabilidad semántica?
Culata: Creo que sí. Ya está jugando un papel importante. Solía ser que el mundo de los datos de atención médica operaba en estructuras o en modelos de datos. Así que tengo un modelo de datos y usted tiene un modelo de datos. Si necesito consumir sus datos o compartir mis datos con usted, nuestros modelos de datos deben alinearse construyendo un puente en el medio que dice que su X significa mi Y. Por lo tanto, pasó mucho tiempo y energía construyendo esos puentes porque eso requiere que los expertos en la materia intervengan, y son difíciles de encontrar y costosos de retener. Pero ahora, debido a que no estamos tratando de normalizar los datos antes de poder aplicarle la inteligencia, podemos consumir esa información en ambos formatos y poder analizarlo de manera muy similar y obtener ideas de manera muy similar, por lo que ese paso que solía tomar de 18 a 24 meses solo alinear los datos … no voy a decir ETL (extraer, transformar y cargar) está muerto, pero es menos relevante en el mundo agente.
HCI: UPMC Enterprises es uno de sus inversores. Esa parece una organización que sería un cliente potencial obvio.
Culata: Esperamos que sí. No podemos comentar sobre eso. Han sido un socio fantástico para nosotros. Fueron uno de los primeros en apreciar lo que estábamos haciendo, y han apoyado constantemente durante todo el proceso. Diría que en nuestros primeros días, la institución que reconoció lo que estábamos haciendo fue UPMC.
HCI: ¿Es parte de lo que interesó a los inversores el equipo que ha podido construir en términos de ejecutivos con mucha experiencia en atención médica?
Culata: Sí, tres de los líderes técnicos, jefe de IA, Jefe de Entrega y Jefe de Ingeniería, son personas ex-optum. Muchos del equipo que hemos trabajado en Kaiser, United, Optum, CVS y otros en el lado técnico. Luego tenemos a nuestro director de estrategia, Mark Caron, quien fue el CIO en tres planes de blues diferentes y un CTO en Iniciativas de Salud Católica, así como el CIO de la División de Atención Colaborativa en Optum.
Y Missy Krasner, quien ha sido asesora para nosotros desde el principio. Ella ha estado en Amazon, Google Health y Redesign Health. Creo que eso se muestra en la integridad de la visión y y se muestra en la comprensión de los matices sobre la gobernanza, la seguridad y la privacidad que es particular para la atención médica.
HCI: ¿Hay algunas cosas en el lado de la política y la regulación, o involucrando presiones del mercado, que le están dando vientos de cola para obtener más compromiso?
Culata: Creo que hay dos grandes vientos de cola. Una es que los pagadores han sido diezmados en el transcurso de los últimos 18 meses. El negocio de Medicare Advantage que solía ser altamente rentable ha cambiado y sus proporciones de pérdidas médicas han pasado por el techo. Por lo tanto, hay una gran presión sobre ellos para reducir los costos. Y el costo que pueden controlar no es el MLR, es el costo operativo de administrar el negocio.
Luego, CMS tiene algunas regulaciones sobre la interoperabilidad y específicamente sobre la autorización previa que las personas están tratando de recalibrarse. Con un mundo agente que se hace realidad, muchas personas eligen a los agentes para hacer esa automatización frente a otra aplicación que solían hacer. Por lo tanto, estamos viendo una gran cantidad de demanda y una serie de compromisos en ese caso de uso en el lado del pagador. El ajuste de riesgos es otro caso de uso en el lado del pagador que es bastante robusto para nosotros. Las reclamaciones se están desarrollando como otra área de demanda. Del lado del proveedor, diría que se trata de la gestión del ciclo de ingresos: las reclamaciones fregado, la extracción de códigos médicos. La codificación médica en sí es un gran caso de uso para nosotros. Y luego apelaciones es la otra. Vamos a lanzar algunas capacidades adicionales que estamos pilotando a pacientes y proveedores que pronto vendrán.
HCI: ¿Algunas ganancias de eficiencia de agente a los sistemas de salud o los pagadores provienen de reducir los recuentos de jefes de empleados administrativos? ¿O son vistos como herramientas para que esos empleados los usen?
Culata: No veo ningún reemplazo del recuento de cabezas en el corto plazo, francamente, y es porque el sistema está limitado en este momento. Se les pide a las enfermeras o médicos o al personal administrativo que hagan más y más. Un ejemplo son las autorizaciones previas. Uno de los grandes pagadores nos dijo que sus farmacéuticos solían revisar 40 casos al día para la autorización previa. Entonces eso subió a 70 casos al día. Ahora están pidiendo a sus farmacéuticos que hagan más de 100 revisiones de casos al día. ¿Y adivina qué está pasando? Se están agotando. Están cometiendo errores. Están renunciando y dejando el campo. Tengo una historia personal en torno a esto, porque mi esposa solía ser una farmacéutica de autorización previa, y la vi pasar de trabajar ocho horas al día a 14 horas al día tratando de hacer una cuota. Así que creo que es un problema de capacidad. Simplemente aliviará a las personas que tienen la responsabilidad de hacer este trabajo para centrarse en la parte más importante del trabajo y el trabajo en la parte superior de su licencia.
