En los últimos años, California Medicaid Insurer Health Net ha duplicado su apoyo a las iniciativas de los trabajadores de salud comunitarios (CHW). En una entrevista reciente, dos líderes de las redes de salud hablaron sobre el papel de CHWS en la navegación del cuidado y la construcción de confianza, especialmente para las poblaciones de alto riesgo.
Health Net, una compañía de Centene, proporciona planes de salud para aquellos que califican para Medi-Cal o Medicare. Tiene más de 117,000 proveedores de red que atienden a más de 3 millones de miembros en California.
Dorothy Seleski, presidenta de Medi-Cal en Health Net, y Pooja Mittal, MD, vicepresidenta y directora de capital de la salud, hablaron sobre el impacto del esfuerzo de transformación de Medicaid Calaim Medicaid del estado en el despliegue de trabajadores de la salud comunitaria.
Innovación en la salud: ¿Podría hablar un poco sobre algunas de las formas en que el trabajo de Health Net con organizaciones que implementan trabajadores de salud comunitarios está evolucionando?
Seleski: Tanto en Los Ángeles como en el Valle Central hemos estado apoyando a los promotores durante años. Hemos considerado durante mucho tiempo que los miembros de la comunidad son adecuados para ayudar a sus vecinos a comprender la importancia de acceder al sistema de salud y a los servicios de salud preventivos. A través de la iniciativa Calaim, uno de los nuevos beneficios fue la gestión de la atención mejorada (ECM), y como se describe ese beneficio, existe un aspecto clínico, pero muy central en el beneficio es esta idea de que los socios de la comunidad, los vecinos, los miembros de la familia, los promotores y otros son fundamentales para ayudar a estos pacientes que están en el extremo superior de la pirámida de gestión de la población. Tienen muchas necesidades y potencialmente tienen la mayor desconfianza del sistema de salud.
Hemos alentado encarecidamente a nuestros proveedores de ECM a aprovechar a los trabajadores de la salud de la comunidad como parte de sus equipos de ECM. Luego, hace un año y medio, el estado en realidad hizo de los trabajadores de salud comunitarios un beneficio separado. Por lo tanto, CHWS puede proporcionar servicios de ECM, pero el beneficio de CHW solo está disponible para pacientes no inscritos en ECM. Entonces puede trabajar con un CHW de dos maneras diferentes. Doblamos eso. Entendimos en nuestra comunidad, escuchando que el plan de salud no va a convencer a alguien de participar en el sistema de salud. Será su pastor, su vecino o el banco de alimentos en el que se han confiado para su sustento.
HCI: ¿Diría que los CHW ahora son un aspecto bastante significativo de su estrategia de capital de salud?
Mittal: El ECM es para la población de mayor riesgo y de mayor necesidad, mientras que la elegibilidad para los servicios CHW es súper amplia. Cuando observa nuestra población en Health Net, aproximadamente el 70% de nuestra población es elegible para los servicios de CHW, y creo que ECM es más como el 15 por ciento de nuestra población. Entre ellos, es una población importante nuestra que es elegible para estos servicios. Entonces, al pensar en una estrategia de capital, lo que estas personas pueden proporcionar es esa conexión con la comunidad. Está construyendo confianza, pero también es más fundamentalmente una conexión al sistema de salud: navegación de cuidado, ¿verdad? Alentar a las personas a cuidar su diabetes. Es una forma flexible de interactuar con nuestros miembros y conocerlos donde están y conseguirles lo que necesitan.
La otra cosa que lo convierte en una parte central de nuestra estrategia es que cada comunidad ha tenido este tipo de gente durante mucho tiempo. La comunidad latina ha tenido promotores, y hay CHW que trabajan en todo tipo de comunidades. Hay representantes de la salud comunitaria que trabajan en las comunidades nativas americanas. Es un grupo tan culturalmente arraigado, por lo que Health Net poder apoyarlos más ampliamente es aún más poderoso para esa fuerza laboral.
Seleski: No solo es un beneficio por pagar, lo cual es excelente, sino que tratamos de enfatizar la idea de que su organización ya está haciendo este trabajo. Este es un ingreso incremental para usted. Administrativamente podemos conectarlo con las personas para ayudarlo, porque usted sabe que las organizaciones comunitarias no tienden a saber cómo facturar. Viven con subvenciones y donaciones. Piense en esto como ingresos incrementales para que usted haga lo que ya está haciendo, pero lo más importante, para poder asegurar su misión, porque ahora hay fondos adicionales. Ahí es donde ha llegado la suite de pera (el vendedor) por nosotros. No son el único grupo, pero llegaron temprano y se desarrollaron con nosotros. Escucharon lo que habíamos escuchado de la comunidad y lo que sabíamos que necesitaban, y ahí es donde se ha dirigido gran parte de su apoyo administrativo, sobre cómo documentar y cómo esa documentación se convierte fácilmente en una factura y una cuenta por cobrar, porque, nuevamente, la gestión del ciclo de ingresos no es parte de su lenguaje.
HCI: Leí que los trabajadores de la salud comunitaria deben tener una organización de proveedores supervisor que debe tener licencia; podría ser un hospital, una clínica ambulatoria, una jurisdicción de salud local o una organización comunitaria. Me preguntaba si, hasta ahora, estás viendo que un tipo de grupo es el más activo en este espacio.
Seleski: De hecho, hicimos una encuesta estatal sobre esto desde el principio, cuando el beneficio comenzaba. En general, lo que vimos es que aquellos proveedores supervisores provenían principalmente de las organizaciones comunitarias. Entonces, ese era otro impulso para nosotros trabajar con Pear Suite, porque a medida que observamos las proporciones, una cosa que está clara tanto en el trabajo de CHW como en el trabajo de doula es que un modelo de tipo de aprendizaje no es suficiente para entrenarlos. Hemos hecho mucha inversión en capacitación para CHWS. Tienen que aprender a hacer el trabajo en la comunidad, y eso sucede a través del apoyo de un proveedor supervisor, o incluso el apoyo de pares, en realidad.
Una ventaja que vimos de Pear Suite es que, como pudieron traer este soporte de tipo EMR. Les dio la siguiente mejor acción, y eso permitió un mejor apoyo para los CHW que podrían no tener mucho tiempo con sus proveedores supervisores. La gente podía aprender a medida que avanzaban. Entonces, no solo recibían apoyo de facturación, sino que estaban aprendiendo a medida que avanzaban.
Los hospitales en California anteriormente tenían algunos incentivos para contratar posiciones comparables, específicamente en torno a la salud del comportamiento, y esa financiación finalmente desapareció. Lo que es sorprendente y un poco preocupante para mí es que tenemos dos años y medio en el beneficio. Solo ahora estamos a través de conversaciones repetidas con nuestros hospitales, obteniendo cierto interés de algunos hospitales para pensar en incluir a los trabajadores de la salud comunitaria, ya sea en sus departamentos ambulatorios o, lo que es más importante, en sus salas de emergencias.
HCI: ¿Qué pasa con los FQHC?
Seleski: Amo la idea. Sin embargo, los FQHC se desincentivan financieramente a Bill por los servicios de trabajadores de salud comunitarios. Pueden tener CHW, pero nunca lo sabremos, porque están financieramente desincentivados para facturarnos por ese servicio.
HCI: Desde la perspectiva de Health Net, ¿hay equipos de mejora de la calidad que utilizan herramientas de salud de la población para identificar a los miembros que podrían usar estos servicios y luego comunicarse con las organizaciones supervisoras o directamente a los trabajadores de la salud comunitaria para ofrecer una lista priorizada de personas que podrían beneficiarse?
Mittal: Sí, estamos haciendo eso. Se ha demostrado que es variablemente exitoso, principalmente porque la divulgación no se paga como parte del beneficio, y lleva mucho tiempo administrativo hacer ese alcance. Pero hemos tenido cierto éxito en hacerlo en apoyos programáticos discretos o apoyar a las personas con diabetes o con asma, y la tendencia muestra que hay mejoras en los resultados de salud.
HCI: ¿Podría Health Net ver los resultados de eso en medidas de calidad mejoradas para esos pacientes?
Mittal: Sí, tenemos algunos datos preliminares que muestran una tendencia hacia la mejora en los resultados de salud y en esas medidas de calidad.
HCI: ¿Cuál dirías que es el mayor desafío para poner esto en funcionamiento inicialmente? ¿Es una gran tarea educativa que todos entiendan toda la configuración de Calaim?
Mittal: Yo diría tres cosas. En general, una de las mayores barreras ha sido educar a los proveedores sobre estos beneficios. Es difícil lograr que los proveedores se refieran a estos servicios, difíciles de entender para ellos. Trabajo en un FQHC, y la mayoría de mis compañeros no entienden Calaim y ni siquiera sé qué beneficios están disponibles para sus miembros.
Específico para este beneficio de los trabajadores de salud comunitarios, hay dos desafíos principales. Una es que la gente pasa mucho tiempo haciendo alcance. La creación de las condiciones para que esas referencias ocurran orgánicamente ha sido un gran desafío, ya sea que eso significa incrustar un CHW en una sala de emergencias o una clínica o tener un trabajo de CHW con WIC, por ejemplo. El segundo es realmente la pieza de pago, porque, como dijo Dorothy, la mayoría de estas personas están acostumbradas a ser pagadas en subvenciones. Poder cambiar de ese método a la facturación basada en reclamos, y luego esperar un par de meses para el pago ha sido un gran desafío. Mucho de lo que hemos estado trabajando en Health Net es explicar a las personas cómo trenzar la financiación, cómo tener éxito en hacer reembolsos basados en reclamos y por qué deberían comprar en este modelo, porque les ayudará a ser sostenibles.
